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檢驗醫師:在臨床與實驗室間“架橋”

2013-05-30 09:07:39來源: 麗珠試劑

 “一個高質量的檢驗結果的產生,有實驗室一半功勞,也有臨床醫護人員一半功勞;然而一旦出現問題,究其責任,更多在于檢驗醫師。”在日前召開的第四屆中國檢驗醫師大會暨檢驗與臨床高峰論壇上,中國檢驗醫師協會會長叢玉隆教授指出,隨著醫學科技和檢驗設備的更新、發展,檢驗醫師工作范圍不應局限于檢驗樣品本身,而應擴展至檢驗分析前、中、后的整個過程,把有限的實驗數據轉變為高效的診斷信息,更多、更直接地參與臨床的診斷和治療。

  60%以上實驗誤差發生在分析前

  早在1997年,一位意大利著名檢驗專家就對急診檢驗誤差發生的種類和發生率進行了統計。結果顯示,約有68.2%的檢驗誤差發生在檢驗前期,而來自于檢驗中期和檢驗后期的誤差率分別為13.3%和18.5%。2007年,這位檢驗專家又進行了類似統計,結果顯示,檢驗前期的誤差發生率仍高達61.9%。

  “10年間,雖然醫學科技不斷發展,但檢驗誤差發生率幾乎沒有改善。60%以上的誤差在檢驗還沒有開始前就發生了,這也從另一個角度證明了檢驗醫師與臨床醫師加強溝通的必要性。”叢玉隆說。

  據介紹,所謂分析前是指從采集標本前的準備到實驗室檢測前的一系列處理過程,包括患者準備、真空管的選擇、樣本采集、樣本貼號、樣本運送、樣本交接、樣本處理及樣本保存等環節。

  以患者準備環節為例,藥物對于檢驗結果的影響不容忽視。叢玉隆曾對大劑量青霉素注射對于化學檢測尿蛋白的影響進行了分析,結果發現,對尿蛋白為“++”的患者分別注射240萬單位、320萬單位、480萬單位青霉素30分鐘后,所有患者尿蛋白均顯示假陰性;而1小時后,僅有部分患者檢測顯示“+”;5小時后所有患者尿蛋白檢測結果才可恢復到給藥前“++”水平。不僅如此,咖啡因、酒精、維生素C、煙草成分等都會使血糖、尿酸、醛固酮等血漿檢驗指標升高或降低。

  雖然分析前檢驗過程對于最后檢驗結果至關重要,但叢玉隆坦言,上述環節的規范操作顯然沒有引起醫生、護士的重視。有統計顯示,造成檢驗前誤差的主要因素包括采集標本不規范(占6%~8%)、采集時間不對(占2.2%)、標本收集后未及時送檢(占22.2%)、標本不合格(占2.3%)等。因此,叢玉隆強調,在臨床診療過程中,檢驗醫師應指導或協助醫護人員關注患者自身特點,包括主動詢問患者飲食習慣、藥物使用情況等,同時,對檢驗申請、患者識別等標本采集的整個過程給予指導、培訓、答疑和咨詢。

  應參與制定檢驗項目優化組合

  近期,《臨床生物化學年報》刊登了一篇題為《肺栓塞診斷過程中檢驗項目合理使用》的文章。其中,意大利學者對1家年住院27000名患者的綜合醫院1年間的出院數據進行的分析顯示,對肺栓塞患者采取的檢驗項目共4385項,而其中不合理的檢驗項目占21.7%,人均檢測費用為31.20歐元。文章將不合理檢查定義為“基于先前未見異常的檢驗項目以及住院期間沒有臨床癥狀惡化證據而繼續開展的檢驗項目;超范圍開展的,不再進行調查的檢查項目”。

  北京大學循證醫學中心副主任詹思延教授表示,如此高比例的不恰當檢測項目在臨床診治中并不是個例。據介紹,《美國醫學協會期刊》曾刊登一篇文章,對1966年~1997年發表的共計4039篇文章進行系統回顧性分析指出,在臨床診療過程中,不合理開展的檢驗項目比例為4.5%~95%。此外,有統計顯示,加拿大成人高密度脂蛋白、血鈉等8個檢驗項目的重復化驗年花費高達1390萬美元~3590萬美元。

  叢玉隆表示,部分醫師為了自身利益或缺乏臨床檢驗知識而對患者采取拉網式檢查,也已成為我國臨床診療過程中的普遍現象。如肝功能檢查,一般幾個關鍵指標便能反映問題,但很多醫師往往選擇“生化20項”。因此,這就要求檢驗醫師針對不同的檢驗儀器、設備、項目向臨床科室組織開展多種形式的專題座談,建立和臨床醫師聯合查訪機制,多與臨床醫師溝通協商。一方面,可以根據實驗項目的方法學研究、臨床意義與臨床醫師共同制定有效、合理、經濟的檢驗項目組合、指標“參考范圍”、“危機報告值”等;另一方面,還可以通過和臨床醫師交流和溝通,了解臨床醫師對醫學檢驗的潛在要求。

  要提供有價值的判斷信息

  天津某醫院重癥監護病房的一位多發傷患者在入院后第二天突發呼吸困難、心前區疼痛,臨床醫師隨即為患者檢查心肌酶,結果顯示急性心肌梗死的特異性指標——肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)顯著增高,臨床醫師根據檢驗結果判斷患者疑似心肌梗死。然而,檢驗醫師在全面分析患者癥狀及檢驗結果后提出,CK-MB的結果會受到測定方法的影響造成假陽性;而患者嚴重創傷后,其肌肉損傷也可能造成CK升高。因此,判斷創傷患者是否有心肌損傷應再結合CK-MB與CK比值判定。另外,還要結合患者的臨床表現、體征及心電圖等變化綜合判斷,同時動態監測心肌損傷的特異性指標肌鈣蛋白,以免漏診或誤診。最終,通過臨床醫師與檢驗醫師的及時溝通,選擇相應的指標監測,患者得到了確診和有效治療,排除了心肌梗死的判斷。

  “這個事例很好地證明了檢驗醫師和臨床醫師溝通的重要性。”叢玉隆說,近年來,檢驗儀器逐步實現了自動化、半自動化或微機化,先進的實驗技術與儀器在國內逐步普及,不僅提高了實驗結果的精確性和準確性,還為臨床提供了許多新的指標。然而,如何從臨床獲得患者資料、病情變化、治療方案,保證分析后的質量評估,并對臨床的診治工作提出建議;如何將這些方法的原理、臨床意義介紹給醫護人員,使之能夠合理地選擇試驗、正確地分析試驗結果用于診斷和治療是檢驗醫學的重要內容,也是檢驗醫師的工作職責。現代檢驗醫學的理念已經突破了過去檢驗人員只對標本負責的局限,檢驗醫師所擔負的責任已從單純提供數據向提供有價值的判斷信息轉變。 
  


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